Cadastro de Paciente

Nome Completo do/a Paciente*

Data de Nascimento do/a Paciente*

Email do/a Paciente*

CPF do/a Paciente*

Telefone Celular do/a Paciente *

Endereço do/a Paciente*

Nome Completo da Mãe do/a Paciente

Telefone Celular da Mãe (em caso de paciente menor de idade)

CPF da Mãe (somente no caso de paciente menor)

Nome Completo do Pai do/a Paciente

Telefone Celular do Pai (em caso de paciente menor de idade)

CPF do Pai (somente no caso de paciente menor de idade)

Estado Civil do/a Paciente*

Casado/a ou união estável

Solteiro/a

Viúvo/a

Separado/a

Nome Completo do/a Conjugue do/a Paciente e Idade (se houver)

Nome Completo dos/as Filhos/as do/a Paciente e idade (se houver)

O/A paciente utiliza medicamentos de uso contínuo (somente se usar)

O/a paciente já fez psicoterapia antes?

Sim

Não

Se positivo, o/a paciente fez por quanto tempo e por que parou ?

Faça um relato da queixa do/a paciente, descrevendo a motivação que o trouxe a terapia.

Quanto tempo, aproximadamente, teve início essa queixa do/a paciente?

Você possui algum diagnóstico sobre o estado de saúde do/a paciente? Se positivo, quais foram os achados? Qual a especialidade médica que emitiu o laudo?

Quais empecilhos que a queixa do/a paciente provoca, impedindo de alcançar seus objetivos e o seu bem-estar pleno?

Sobre as suas expectativas, como você espera se ver, enquanto pessoa, e estar, no tocante a saúde, no instante em que tiver alta da psicoterapia?

Qual a preferência de turno para as consultas?

Manhã

Tarde

Início da Noite

Histórico Escolar

Histórico Familiar

Histórico Médico

Histórico Profissional

Rotina Diária

Histórico do Comportamento

Autorizo a coleta, recepção, registro, uso, processamento, armazenamento de meus dados pessoais e sensíveis, aqui informados, para inclusão em banco de dados, de acordo com os artigos 7° e 11 da Lei n° 13.709/2018 (LGPD), para finalidade de uso legal e responsável das informações pela clínica?*

Sim

Não

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