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Formulário de Anamnese

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Estado Civill*

Casado/a ou união estável

Solteiro/a

Viúvo/a

Separado/a

Nome do Conjugue e Idade

Nome dos Filhos/as e idade (se houver)

Medicamentos de Uso Contínuo (somente se usar)

Já fez terapia antes?

Sim

Não

Se positivo, fez por quanto tempo e por que parou ?

Faça um relato da sua queixa e a motivação que trouxe a terapia.

Qual sua disponibilidade de dia da semana para as consultas?*

Segunda

Terça

Quarta

Quinta

Sexta

Sábado

Qual a preferência de turno para as consultas?

Manhã

Tarde

Início da Noite

Autorizo a coleta, recepção, registro, uso, processamento, armazenamento de meus dados pessoais e sensíveis, aqui informados, para inclusão em banco de dados, de acordo com os artigos 7° e 11 da Lei n° 13.709/2018 (LGPD), para finalidade de uso legal e responsável das informações pela clínica?*

Sim

Não

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